La maladie rénale diabétique est la cause la plus fréquente de prise en charge de l’insuffisance rénale terminale dans les pays industrialisés. Sa détection passe par la mesure de l’albuminurie et l’estimation du débit de filtration glomérulaire. Nombreux sont les patients diabétiques qui présentent une baisse de la filtration glomérulaire avant l’apparition de l’albuminurie. En attendant l’arrivée de nouveaux médicaments en cours d’évaluation, la prévention la meilleure pour endiguer l’épidémie d’insuffisance rénale chez le patient diabétique reste l’approche multifactorielle précoce et individualisée, ciblant l’équilibre glycémique (si possible sans induire des hypoglycémies) et le contrôle de la pression artérielle (avec un bloqueur du système rénine-angiotensine), la correction des désordres lipidiques et la lutte contre l’obésité.

La sécurité cardiovasculaire des gliptines a été bien étudiée. Des effets globalement favorables ont été rapportés dans les méta-analyses des essais cliniques contrôlés de phases II-III. Trois grands essais prospectifs, spécifiquement planifiés pour étudier la sécurité cardiovasculaire, ont montré une non-infériorité de la saxagliptine (SAVOR-TIMI 53), de l’alogliptine (EXAMINE) et de la sitagliptine (TECOS) par rapport à un placebo pour ce qui concerne les événements cardiovasculaires majeurs, y compris la mortalité. La suspicion d’une augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque rapportée dans SAVOR-TIMI 53 n’a pas été confirmée dans EXAMINE ni dans TECOS. Des essais comparatifs directs, analysant la sécurité mais aussi l’efficacité, avec d’autres antidiabétiques oraux seraient particulièrement intéressants.

Les propositions de traitement du diabète de type 2, synthétisées par un groupe d’experts européens et américains, ont été actualisées début 2015. L’approche doit être centrée sur le patient et la metformine reste le premier choix pharmacologique incontesté. En cas d’échec de cette monothérapie, la sélection doit s’orienter en fonction des profils d’efficacité, de sécurité et de coût des différents médicaments antidiabétiques. Par rapport à 2012, les principaux changements consistent en l’addition possible d’une gliptine à une bithérapie orale ou à l’insuline, en la commercialisation des inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2) (gliflozines, en bi ou trithérapie, y compris en association avec l’insuline) et en la combinaison possible d’une insuline basale avec un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1.

Le diabète de type 2 est une maladie complexe avec de multiples anomalies qui nécessitent souvent une combinaison thérapeutique pour contrôler l’hyperglycémie. La combinaison d’un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) et d’un inhibiteur des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2) est intéressante puisque les deux médicaments opèrent par des mécanismes différents et potentiellement complémentaires quant à leur action antihyperglycémiante. Une bithérapie (d’emblée ou en deux étapes) s’avère plus efficace que chaque monothérapie chez des patients traités par régime et exercice ou déjà sous metformine. Cette combinaison s’est révélée être bien tolérée, sans induire d’hypoglycémie. Deux combinaisons fixes sont déjà disponibles (saxagliptine-dapagliflozine et linagliptine-empagliflozine) et d’autres sont en développement.

Ce travail rétrospectif compare l’efficacité de trois techniques de chirurgie bariatrique chez des patients obèses avec un diabète de type 2 : la dérivation gastrique (bypass gastrique ; n = 22), la gastrectomie en manchon (sleeve gastrectomy ; n = 18) et la gastroplastie de Magenstrasse & Mill (dite : sleeve réversible ; n = 19). Les trois interventions entraînent une excellente perte pondérale à un an, un meilleur contrôle glycémique, avec même une rémission du diabète, une diminution de la pression artérielle et une amélioration du profil lipidique avec, concomitamment, un allègement important des médicaments. La sleeve classique donne des résultats assez similaires à ceux du bypass gastrique et un peu meilleurs que ceux de la sleeve réversible. Ces résultats méritent confirmation avec davantage de patients suivis à plus long terme.